（一）病史
1.主诉：应注明眼别。
2.现病史：详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.既往史：详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史：记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史：记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况：下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力：包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑：①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器：①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球：①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。
5.结膜
睑结膜：①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜：①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
6.角膜：①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。
7.巩膜：颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。
8.前房：①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。
9.瞳孔：大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。
10.虹膜：①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。
11.晶体：是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
12.玻璃体：有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。
13.眼底（绘图）：
（1）视盘：颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。
（2）*斑部：中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。
（3）视网膜血管：有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。
（4）一般情况：①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。
（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。
（6）视网膜脱离：部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。
14.其他检查：①裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。②前房角镜检查（须绘图）。③眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。④视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。⑥色觉检查。
眼科常用简字及符号表：
右眼
OD或RE
左眼
OS或LE
双眼
OU
散光轴
Ax
散光轴在90°
ax90°或×90°
屈光度
D
凸透镜
+
凹透镜
-
球面镜
Sph或S
圆柱镜
Cy1或C
联合
〔〕
三棱镜屈光度
Δ
耶格（Jaeger）氏近视力
J
角膜后沉着物
KP
周边前房深度
CT或CK
视盘直径，瞳距
PD
荧光素染色
FI
丁达尔氏现象
Tyn
眼内压
IOP
杯盘比
C/D
数指或指数
CF或FC
光感
LP
手动
HM
无光感
NLP
眼电图
EOG
光反应
LR
视觉诱发电位（反应）
VEP,VER
视网膜电图
ERG
人工晶状体
IOL
来源：中国眼科医生
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2.眼睑注意皮肤颜色，有无炎症、水肿、皮疹、包块、压痛或捻发音;睑缘或眦部糜烂，有无内翻、外翻、倒睫、下垂、闭合不全;两侧睑裂大小是否对称，眉毛及睫毛有无脱落、变色;耳前淋巴结有无肿痛;并注意两侧眼睑是否对称，眶缘有无损伤，眶内有无肿块。
3.眼球有无增大、变小、突出、内陷、偏斜、震颤、各方向转动有无受限制情况。
4.泪器泪小点位置是否正常、有无闭塞，泪囊部有无红肿、压痛，挤压泪囊部有无分泌物排出，其性质如何，泪腺区有无红肿、硬块、压痛。
5.结合膜有无充血，是何类型;球结膜有无水肿、干燥、血管异常、结膜下出血或色素斑，结膜囊内有无异物或分泌物，属何性质;睑结膜血管是否清晰，有无乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成或睑球粘连。
6.巩膜注意颜色，有无充血、色素、结节状隆起、压痛。
7.角膜注意其大小、形状及弯曲度，是否透明、光滑，如有混浊应观察其厚薄、颜色、部位、大小、形态、深浅及是否浅色，有无浅、深层新生血管，感觉是否正常。
8.前房注意深浅，房水有无混浊，有无积脓或积血。
9.虹膜纹理是否清楚，颜色是否正常，有无新生血管、结节、震颤，有无撕裂、穿孔或异物，与角膜或晶体有无粘连，睫状体部有无压痛。
10.瞳孔注意大小、形状、位置，两侧是否对称，对光反射是否灵敏，有无闭锁、膜闭或残存的瞳孔膜。
11.晶体是否透明，位置是否正常，如有混浊要注意部位、形状、颜色、范围及程度。
12.玻璃体是否透明，如有混浊应注意其性质、形状、大小、位置、程度、活动度，有无纤维增殖、新生血管。
13.眼底：
(1)视神经乳头注意其形态、大小、颜色、境界、血管状况，杯盘比例，有无缺损，有无隆起或病理性凹陷(均以屈光度数表示，屈光度相差3D约相当高起或陷下1mm)。
(2)视网膜血管血管走行状态，有无扭曲、怒张、闭塞或搏动，有无微血管瘤，动脉管壁之反光度，管腔大小、动静脉之比例及交叉处情况，管壁有无白鞘。
(3)*斑部*斑部中心凹光反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、色素、裂洞或囊样变性。
(4)视网膜颜色是否透露脉络膜，有无水肿、渗出、出血、游离色素、萎缩、瘢痕、新生物、新生血管和脱离(均需注意形状、大小、部位)。
ICL人工晶体植入术是高度近视患者矫正视力的首选。它是现代眼科屈光矫治领域又一创新科技成果，可安放在人眼晶体前安全区，术后视觉优于配戴框架眼镜、隐形眼镜及其它在角膜上实施的屈光矫正技术。手术简单，安全快捷，手术切口小，手术后立即见效。ICL人工晶体植入术矫治范围广，不损伤角膜，可用于矫正大范围的近视、远视和散光。可逆性强，可随时取出，如果患者的视力发生了明显改变而导致所植入的ICL不再适合，可以随时取出或更换，也可以重新配戴普通框架眼镜或隐形眼镜。ICL晶体植入术目前被认为是可替代LASIK、PRK和其他切削手术进行屈光矫正的最新和最安全的技术之一，是高度、超高度近视患者的最佳选择。
北京地区开展icl医院：医院；医院；医院；解放*医院；解放*医院；医院；医院；医院；医院；医院；医院；医院；医院；医院；医院；北京茗视光眼科；等医院均已开展此类手术。
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