医院眼科主任王艳玲
*斑裂孔是一种严重损害视觉功能的眼底病变，玻璃体切除手术被广泛应用于*斑裂孔的治疗。越来越多的专家认为剥除裂孔周围的内界膜（ILM），可以消除或减弱裂孔边缘的牵引作用，从而使大多数裂孔闭合，通常手术愈合率可达90%以上。
然而在临床上，有一部分患者在第一次玻璃体切除术后，存在*斑裂孔未闭合，或闭合后再次发生了裂孔。年Ophthalmology上发表的一篇研究表明，在*斑裂孔术后的患者中，约4%进行了*斑裂孔二次手术，并且随着时间的推移，发生率呈逐渐上升的趋势。
那么到底是什么原因导致这一部分患者术后*斑裂孔未闭合呢？Abbey等人对例*斑裂孔术后患者进行了长达十年的随访，发现以下原因可能导致*斑裂孔未闭合或再次发生：1、*斑裂孔孔径大、形成时间长2、未剥除或未充分剥除内界膜3、高度近视患者伴后巩膜葡萄肿4、*斑囊样水肿5、术中医源性视网膜裂孔但无论何种原因导致*斑裂孔未闭合或再次发生，手术仍然是治疗*斑裂孔最有效的方式。目前，*斑裂孔二次手术的具体术式可谓五花八门，譬如：ILM剥除手术（初次手术未行ILM剥除）、ILM环形填塞手术、自体晶状体囊膜移植手术、自体ILM（游离）移植手术、自体ILM（带蒂）移植手术等都曾被用于治疗未闭合的*斑裂孔。以上这些术式中，哪一种手术效果更好呢？这些年我们也对*斑裂孔二次手术进行了相关研究。以下分享几例具体病例：1ILM环形填塞手术
患者男性，58岁。外院行左眼*斑裂孔视网膜脱离复位术后，发现左眼*斑裂孔未闭合，于我院行左眼ILM环形填塞手术。术前左眼BCVA：0.15，术后2周BCVA：0.3。2自体ILM（游离）移植手术
患者男性，67岁。外院行右眼*斑裂孔内界膜剥除术后1年，发现右眼*斑裂孔未闭合，于我院行右眼自体ILM（游离）移植手术。术前右眼BCVA：0.05，术后1周BCVA：0.12。3自体ILM（带蒂）移植手术
患者女性，62岁。外院行右眼*斑裂孔内界膜剥除术后1年，发现右眼*斑裂孔未闭合，于我院行右眼自体ILM（带蒂）移植手术。术前右眼BCVA：0.2，术后2周BCVA：0.4。自体ILM（带蒂）移植相比ILM环形填塞术和自体ILM（游离）移植术，具有以下优点：第一，解除了*斑孔周围无内界膜可填塞的限制；第二，降低了ILM瓣从*斑孔飘出的可能；第三，提供了与正常生理更相似的微环境。因此，对于裂孔周围无可填塞内界膜，或内界膜易飘出裂孔的患者，自体ILM（带蒂）移植术是一个非常合适的术式选择。除此之外，在对最后这例患者进行手术设计时，我们在常规自体ILM（带蒂）移植手术的基础上，进行了手术术式的改良与创新：在扩大剥除内界膜时，不同于文献中只分离出一条带蒂ILM，我们分离出两条带蒂ILM，一条进行填塞，另一条作备用。如果在填塞过程中，发生了带蒂ILM断裂、脱落或填塞不成功，可以立即取另一条带蒂ILM进行填塞。如果一次填塞成功，随后将另一条ILM瓣切除即可（手术过程见下方示意图，右上方为文献中所示的一条带蒂ILM，右下方为改良后）。剥离出两条带蒂ILM瓣，不仅增加了ILM填塞的成功率，还减少了填塞过程的手术时长，为*斑裂孔ILM填塞的成功真正提供了“双保险”。手术中剥除裂孔周围内界膜并将其填塞于裂孔内，对*斑裂孔的闭合起着至关重要的作用，其可能的愈合机制包括：解除ILM对裂孔的牵拉；填塞或覆盖ILM，为Müller胶质细胞的生长提供支架；促进胶质细胞增殖，为感光细胞功能恢复提供良好的微环境。最后，当我们接诊一位*斑裂孔术后未闭合的患者时，应该进行以下思考：首先，仔细查找*斑裂孔未闭合的原因，重视术前OCT的评估；其次，*斑裂孔二次手术应进行个性化设计，不同原因的裂孔可采用不同的手术方式，但手术方式的选择除了需要考虑患者病情，还应考虑术者的手术技能；除此之外，医生还应密切
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