肝为刚脏,主动主升,肝的阳气升动太过则性情急躁易怒。肝主疏泄,调畅情志,情志不舒,气滞血瘀,壅塞络脉,血溢络外则眼底出血。肝失条达,脾失健运,聚湿生痰,痰郁生热则黄斑区水肿、渗出。
故方中夏枯草、生地、赤芍、白茅根、大、小蓟、白芨苦寒清热,凉血止血;丹皮、旱莲草养血活血,凉血滋阴;白术、茯苓、苡仁甘温健脾,利水渗湿;路路通苦平入肝胃经,行气活血通络。诸药合用则达清热凉血,燥湿化痰之功。
倪××,男,30岁。门诊号:。年7月11日初诊,主诉:右眼视力下降1个月余。患者1个多月前无明确诱因自觉右眼视力下降,医院诊断为“眼底出血”,当时右眼视力0.7,住院治疗1个月右视力继续下降。患者无高血压、糖尿病史。纳可,二便调,睡眠不实,平日性格较急躁易怒。
检查:视力右0.3,不能矫正,近视力耶格3;左1.2,耶格1。右眼前节正常,眼底视盘红,颞下、鼻下两支主干静脉均充盈、纡曲,伴随线状、火焰状、斑状出血,黄斑区淡黄色硬性渗出多,组织轻度水肿,中心凹反光不见。左眼前后节正常。舌象:舌质稍红,苔薄白。脉象:脉弦细,偶有结代。
诊断:右视瞻昏渺(右下半侧视网膜静脉阻塞)。辨证:痰热上壅证。治则:清热凉血,燥湿化痰。
方药:生地15g,赤芍10g,白茅根15g,旱莲草10g,夏枯草10g,大小蓟各10g,白芨10g,丹参10g,路路通10g,茯苓10g,炒白术15g,生苡仁10g。14剂,每日1剂水煎服。
二诊:年7月27日,自诉右视力进步,有时眼痛,寐欠安。检查右视力0.7,眼底视盘鼻下、颞下静脉仍充盈纡曲,出血如首诊所见,黄斑区水肿、渗出减轻。双眼压均为18.86mmHg(2.51kPa)。舌、脉如前。仍守原方加蔓荆子10g,每日1剂,连服20剂。
三诊:年9月5日,二诊汤药共服27剂,自感视力稳定,全身无其他不适。检查右视力0.8,眼底出血部分吸收、变薄,黄斑水肿消退,硬渗以下方为多。原方去赤芍10g,加决明子10g,隔日1剂或每周2剂。
末诊:2个月后复查右视力0.8,眼底出血明显吸收,仅残留稀疏斑点,阻塞支静脉部分小分支伴白鞘,黄斑部色素不均,下方散在渗出点。
视网膜静脉阻塞是指视网膜静脉发生了血栓,出现以眼底静脉迂曲和出血为主要特征的眼病。可见于中医的“暴盲”、“视瞻昏渺”、“云雾移睛”范畴。视网膜静脉阻塞包括视网膜分支静脉阻塞和中央静脉阻塞,其发病和高血压、动脉硬化、高血脂、血液黏稠度高及血流动力学改变均有密切关系。
主要病因可概括为:①血管壁的改变。②血液动力学的变化。③血液流变性的改变。④某些全身病。老年患者多与动脉硬化密切相关,年轻患者多与静脉炎症有关。
中医认为本病主要和肝、脾、心、肾四脏关系最为密切。病于阳者,阳气太盛,阴气不得上荣于目。病于阴者,房劳过度,暗耗真阴,虚火上炎。也可因肝气郁结,疏泄失职,气血郁闭或恣酒嗜辛,脾胃蕴热,上犯清窍。
韦老(韦玉英(-),女,是全国首批百名老中医专家之一,被国务院人事部授予有突出贡献专家称号。)提出:视网膜静脉阻塞患者在全身症状不明显时,可依据病程长短,结合眼底望诊所见,分期论治。韦老主张早期(一个月以内)多为血热妄行,溢出脉外。
治疗以清热凉血止血为主,适加活血理气消瘀之品;中期以活血化瘀为主;后期则通补并用,滋阴益气,活血通络。若全身症候明确,应四诊合参,辨证论治为先,再据出血新旧,时间长短,适加止血或化瘀、通络破瘀之品。
本病通过眼底望诊较易诊断,但病程缓慢冗长,其常见的并发症—黄斑囊样水肿和新生血管形成是造成视力严重受损的主要原因。临床上本病又分缺血型(出血型或重型)和非缺血型(郁滞型或轻型),不同分型治疗原则和预后也不同。
因此,在用中医中药治疗的同时,若能尽量借助眼底血管荧光造影等现代检查手段,寻找病因,确定分型,选择合理的治疗方法(包括激光),则会更有利于提高疗效,减少并发症及失明率。
本病视网膜出血早期,血色鲜红多用白茅根、侧柏叶、大小蓟、槐花、凉血止血;视网膜出血晚期,血色紫暗多用三七、茜草、生蒲黄、白芨、仙鹤草化瘀止血;阴虚血热者加用生石膏、生地、板蓝根、黄芩、旱莲草、生地、枸杞子滋阴清热;瘀血久不消散者加用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍活血化瘀;视网膜水肿、渗出者多用车前子、泽兰、益母草、桃仁、红花、丝瓜络活血利水消肿。