白癜风有看好的没 http://m.39.net/pf/a_7673934.html神经眼科疾病的视野改变和定位
神经眼科疾病的视野检查重点在于检查其是否有垂直阶梯或偏盲，有时轻度的偏盲仅表现为小的垂直型阶梯。其次，对固视点和生理盲点的检查也很重要，视网膜血管性疾病的视野缺损常起源于生理盲点，而视神经疾病的视野缺损多累及固视点。偏盲可有双眼一致性和不致性偏盲，一致性的多为后部视路损害，而不一致偏盲则表示前部视路损害。
一、视交叉前损害
包括各种累及视网膜和视神经的疾病，其特征为:多为单眼；视野缺损可越过垂直中线，神经纤维束性视野缺损不越过水平线，视野缺损表现多样化，多伴有传入性瞳孔传入障碍及视力下降。
视神经疾病可引起多种视野缺损表现，常累及固视区。
视神经炎因损害部位不同而分为轴性、周边性和完全横断性。视野表现为相对性或绝对性中心暗点、哑铃形暗点、旁中心暗点伴有或不伴有视野向心性收缩及敏感度普遍下降。视野改变可因视神经轴部或周边部是否被侵犯而不同。如果炎症仅侵犯视神经的周边部纤维，则表现为向心性收缩而没有中心暗点。完全横断性的视神经炎一旦发生常常引起突然的完全失明，而没有机会做视野检查。
视盘水肿常表现为生理盲点扩大，由于视盘频侧神经纤维密度大，受累较重，因此通常以鼻侧生理盲点扩大为主。慢性视盘水肿可以引起类似青光眼性的视野改变，出现旁中心暗点或弓形暗点。持续性视盘水肿晚期可以发生视神经萎缩，产生视野向心性缩小。良性颅高压引起的双侧视盘水肿很少有视野缺损，偶有视野向心性缩小和生理盲点扩大。
缺性视神经病变可以出现中心暗点、弓形神经纤维束样缺损、扇形缺损及垂直视野缺损，最常见的是整个，上方或下方视野缺损。
外伤性视神经病变可以出现普遍性视野收缩、水平性缺损、旁中心暗点和半侧视野缺损等各种表现。直接外伤性视神经病变常引起广泛视野丧失，有时仅残留周边视岛。视神经撕脱可引起神经纤维断裂相应部位的视野缺损。
Leber遗传性视神经病的典型视野改变为中心暗点内的注视点部位有更加浓密的绝对性暗点核，另外可有部分或扇形视野缺损。
视盘有髓神经纤维本身不会引起视功能障碍，但因其遮光作用，可产生与有髓纤维解剖位置相对应的弓形暗点或不规则形生理盲点扩大，这种缺损终生稳定不变。浓厚的大量有髓鞘神经纤维可产生相应区域的暗点，如生理盲点扩大、神经束状暗点等，但很少出现中心暗点。
视盘缺损引起的视野改变与视盘缺损的大小并不成比例，有时酷似青光眼性视野缺损，有大而深的视杯和神经纤维束性视野缺损，主要鉴别点是视盘缺损的视野改变为非进展性的。
视盘玻璃疣的视野缺损与玻璃有的位置、程度不一定相对应，常见缺损类型为生理盲点扩大、弓形暗点以及周边视野压陷。疣体较多但浅在者视野可长期正常，或只有轻度改变，如生理盲点扩大，扇形或不规则缺损等。位于筛板前的深层玻璃疣，由于疣体直接压迫视神经纤维或压迫血管引起前部缺血性视神经改变，视野可出现与生理盲点相连的神经束状暗点。
视盘小凹不一定引起视野缺损，有时表现为不规则的中心暗点、旁中心暗点、弓形暗点以及生理盲点扩大。
眼眶前部、中部的病变一般不引起视野缺损，眼眶后部病变可压迫视神经而产生视野缺损，常变现为较大的中心暗点，缺损的位置可提示病变的起始部位。如视野缺损以鼻侧为主，说明压迫来源于视神经颞侧。
Foster-Kennedy综合征变现为患侧视神经萎缩，对侧视盘水肿。视野改变多为患侧中心暗点，对侧生理盲点扩大。
二、视交叉损害
视交叉损害引起的视野缺损取决于肿瘤生长的方向，以及视交叉、视神经和视束受压的情况。典型表现为双颞侧偏盲，垂体肿瘤向上压迫产生以颞上视野缺损为主的双颞侧偏盲，来自视交叉上方的病变引起以颞下视野缺损为主的双颞侧偏盲。
视交叉损害最常见的是垂体肿瘤，其典型的发展规律是首先累及颞上象限，然后发展到颞下，随着肿瘤继续长大，压迫到颞侧不交叉的神经纤维，继而出现鼻下和鼻上视野缺损。
根据视交叉受损部位的不同，可产生不同形态的视野缺损。当肿瘤来源于视交叉上方，如嗅沟脑膜瘤、颞叶肿瘤等，可从前上方压迫视交叉，颅咽管瘤、第三脑室扩张可从后上方压迫视交叉。另外，视交叉相对于蝶鞍的位置靠前还是靠后也影响其受压的位置。视交叉前部的病变压迫同侧全部的神经纤维和对侧眼鼻侧的神经纤维，造成同侧视野全盲和对侧颞侧偏盲；视交叉中部的病变压迫双眼鼻侧神经纤维，造成典型的双眼颞侧偏盲；视交叉后部的病变造成类似视束病变所产生的双眼同侧偏盲，即双鼻侧偏盲或双颞侧偏盲。但是其共同的特点是至少一只眼有典型的垂直分界线，而且常常是不对称的。
视交叉与其下方的蝶鞍相隔5~10mm，故垂体肿瘤的增长在一定时间内可不压迫视交叉。另外视交叉的蝶鞍上的相对位置也存在变异，故垂体肿瘤可压迫视交叉的不同位置，而出现不同的偏盲形态。
视交叉外侧的颈动脉硬化或血管瘤可压迫双外侧不交叉的神经纤维，产生双鼻侧偏盲。青光眼、双眼对称性视盘玻璃疣、双眼视网膜劈裂也可以引起双鼻侧视野缺损，应注意鉴别。
三、视交叉后损害
视交叉后损害的基本视野缺损形式为双眼同侧偏盲。损害越靠近视皮质，双眼视野缺损的形态越趋于一致。
有些临床体征有助于视交叉后损害的定位
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1.除了视束损害可产生瞳孔反射障碍(光线照射于受损一侧视网膜时瞳孔反射障碍)外，外侧膝状体以上的高位病变均不影响瞳孔反射。
2.同侧偏盲伴有视神经萎缩，病变多在外侧膝状体以前，但这种萎缩在早期很难表现出来。
3.无症状性同侧偏盲，病变多位于顶叶或枕叶，若患者自己不能察觉偏盲存在，损害多位于顶叶。
(一)视束损害
视束损害可为横断性，产生完全性同侧偏盲，但更较多见的是部分纤维受损，由于交叉和不交叉的纤维在视束中各自占有一定部位，相互间不混杂，因此产生同侧性偏盲双眼程度通常不一致。
(二)外侧膝状体损害
外侧膝状体损害引起的视野缺损类似视束损害。*斑纤维在外侧膝状体占据较大部分，因此外侧膝状体损害常伴有中心视力下降，视野缺损也以中心视野为主。另一方面，外侧膝状体接近丘脑，其病变常伴有半身麻木的症状。
(三)视放射损害
视放射是视路最易受损的部位，顶叶、颞叶、枕叶的病变都有可能累及视放射。这一部位损害的特点是：前端损害视野表现为双眼对侧对称性同向偏盲，同时伴有*斑受累；扇形部位的腹侧受损表现为双眼对侧上象限盲；扇形部位的背侧受损表现为双眼对侧下象限盲；视放射后部的损害表现为双眼对侧对称性同向偏盲伴*斑回避。
颞叶损害引起的视野缺损为同向上象限盲，偏盲多不一致。顶叶损害引起的视野缺损多为轻度不对称的同向下象限盲，即使形成完全性偏盲，缺损最深处仍在下象限。
(四)视皮质损害
枕叶损害引起的视野缺损为双眼一致性同向偏盲伴或不伴*斑回避。缺损可累及很小范围。枕叶后极病变引起双眼对侧对称性同向性偏盲性中心暗点，距状裂中部病变引起双眼对侧对称性同侧偏盲伴*斑回避和颞侧新月形回避。双侧视皮质完全损伤表现为双眼全盲，此时瞳孔反应仍存在，眼底正常，称为皮质盲。
作者：曲进锋来源：现代眼科手册/黎晓新主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，
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